創(chuàng)建神經(jīng)外科
在日本進修時，導(dǎo)師告訴樸浩哲，做神經(jīng)外科手術(shù)得對人的大腦有足夠的敬重。“應(yīng)該說大腦是最復(fù)雜的，也是最神秘的。在顯微鏡下看，人的大腦非常美麗，有各種各樣的顏色，沒看過的人是不會感知的?！睒愫普苷f。
采訪當(dāng)天上午，樸浩哲做了一例“中等偏簡單”的轉(zhuǎn)移癌手術(shù)?；颊咄瑫r患有乳腺癌、宮頸癌，已經(jīng)開過刀，手術(shù)有一些風(fēng)險。這樣慕名而來希望他做手術(shù)的患者有很多。即便很愿意做手術(shù)，樸浩哲也沒精力全部接受。他通常選擇處理難度較大的手術(shù)，在他看來，這是機構(gòu)里最權(quán)威的醫(yī)生必須承擔(dān)的。他具有較全面的神經(jīng)外科領(lǐng)域CT、MRI、DSA等影像診斷技術(shù)，曾在國內(nèi)外神經(jīng)外科雜志上發(fā)表《腦腫瘤的生物標(biāo)記》、《腦膠質(zhì)瘤的免疫治療》等多篇文章。2015年底，主任醫(yī)師樸浩哲被任命為遼寧省腫瘤醫(yī)院院長兼院黨委書記。
新角色需要考慮提升醫(yī)院及學(xué)科發(fā)展，還需要決策，樸浩哲前所未有地累。角色轉(zhuǎn)換最為困難的時期實際是在2013年擔(dān)任副院長的時候。彼時還是神經(jīng)外科醫(yī)生的樸浩哲被安排管理后勤、基建，一開始什么都害怕，簽批一個60萬的項目猶豫了一個禮拜，四處問詢。這段經(jīng)歷最終彌補了他的短板，他開始了解醫(yī)院后勤的重要性，了解如何創(chuàng)造一個安全穩(wěn)定的醫(yī)院環(huán)境以確保醫(yī)療行為的安全。
管理工作之外，每周一上午是樸浩哲的門診時間。看過助手們整理好的患者資料后他給出自己的結(jié)論。周一下午他參加科室學(xué)習(xí)和討論，討論接下來一整周的手術(shù)方案制定、術(shù)前檢查的完善程度、手術(shù)效果及后遺癥的評估。周二是他的手術(shù)日，但事務(wù)纏身，現(xiàn)在一個月大概能做兩臺手術(shù)。
54歲的樸浩哲出生于吉林省舒蘭市，家中二姐夫是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，父親腦外傷以后臥床五年。日后選擇神經(jīng)外科醫(yī)生職業(yè)多少受此影響。1983年，樸浩哲考入中國醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，五年后因成績優(yōu)異被留在醫(yī)大。中國醫(yī)科大學(xué)與幾所日本學(xué)校交流較為密切，學(xué)生去日本學(xué)習(xí)的機會較多。樸浩哲在日本的導(dǎo)師是札幌醫(yī)科大學(xué)國際交流部的部長、神經(jīng)外科教授，他來中國醫(yī)大訪問時，樸浩哲因擔(dān)任翻譯而被青睞，過后得以去日本進修。
1994至1999年間，樸浩哲在日本札幌醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)部做訪問研究員，同時從事臨床與科研工作。他學(xué)習(xí)顯微神經(jīng)外科手術(shù)、顱底外科等領(lǐng)域的國際前沿知識，也看到了國外神經(jīng)外科術(shù)前檢查非常全面，核磁共振用得很普遍；手術(shù)都在顯微鏡下操作，能在監(jiān)視器的屏幕上看到術(shù)區(qū)；每周讓教授評價手術(shù)錄像回放，同時也拷問醫(yī)生；還有局部解剖實習(xí)等學(xué)術(shù)活動。他還看到民眾對作出選擇的認真：術(shù)前交代時與醫(yī)生互動并做記錄，有時主動上網(wǎng)查閱適合的治療方法。
樸浩哲考取了日本腦神經(jīng)外科學(xué)會認定的日本神經(jīng)外科專門醫(yī)，也就是現(xiàn)在國內(nèi)的?？坡殬I(yè)醫(yī)生資格。考試資格是需從事醫(yī)生職業(yè)七年，而通過率當(dāng)時不到50%，樸浩哲第一次就通過了。教授引以為豪，到處宣傳。出于個人意愿及教授的希望，學(xué)業(yè)完成后，樸浩哲回國。他考慮創(chuàng)建一個顯微外科，但大醫(yī)療機構(gòu)中論資排輩，實現(xiàn)目標(biāo)的時間可能較長。恰好遼寧省腫瘤醫(yī)院引進學(xué)科帶頭人，樸浩哲介紹自己的理念以后成功應(yīng)聘。
在醫(yī)院創(chuàng)建神經(jīng)外科的經(jīng)歷是一件樸浩哲“愿意優(yōu)先寫在自己墓碑上的事情”。彼時遼寧省腫瘤醫(yī)院還沒有神經(jīng)外科。作為一個年輕醫(yī)生，背負著他人擔(dān)心與質(zhì)疑的樸哲浩費了一番功夫：手把手帶學(xué)生、做科研提升學(xué)術(shù)影響力；2006年科室獨立開展了東北第一例垂體瘤神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，填補了東北地區(qū)該項技術(shù)的空白。他還在省內(nèi)找了九個在行業(yè)內(nèi)有聲望的專家發(fā)起成立中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會——18年后，樸浩哲現(xiàn)在是候任主任委員，遼寧省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)腫瘤的治療在國內(nèi)也得到認可。神經(jīng)外科在醫(yī)院中還是最小的科室，但發(fā)展迅速，近年年手術(shù)量超過200例。
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“度”的問題
在樸浩哲看來，面對大腦這么一個復(fù)雜精細的結(jié)構(gòu)，最大的難度是掌握“度”的問題——怎樣在保證大腦正常生理功能的情況下最大限度地切除腫瘤?！案爬ǖ卣f，任何一個腦部手術(shù)都是有創(chuàng)的，干擾了腦部功能或者破壞了大腦的平衡，很多原因，比如中樞直接受損害、血管被破壞、靜脈回流有障礙，都可以導(dǎo)致生命的終結(jié)。有時候我跟患者說，這就像是一個鄰居家著火了殃及了我們家一樣?！睒愫普苷f。
“做一個好的醫(yī)生，最重要的是要知道確保不破壞什么。醫(yī)生的手技通過手術(shù)當(dāng)中的修煉逐漸會成熟?？赡芤婚_始做這個手術(shù)需要十個小時，逐漸熟練后可能變成五小時，也可能這是極限了?；颊弑┞对诃h(huán)境里是一個風(fēng)險，但是確保手術(shù)不發(fā)生最危險的情況，這是最重要的。所以要看你的目標(biāo)放在哪里。”樸浩哲經(jīng)常在與年輕醫(yī)生討論時問他們，“你做了治療，患者能得到什么？”
藥物治療同樣如此。2015年，科室在省內(nèi)率先開展高級別腦膠質(zhì)瘤患者基因檢測，聯(lián)合體外藥敏實驗進行臨床療效評價，延長患者的生存時間，提高生存質(zhì)量?；驒z測與藥敏實驗都為了確保藥物對患者有效，有的放矢，確保資源不浪費及患者不受毒副作用的影響，也是追求避免過度治療或無效治療。每次最新上市的腫瘤靶向藥物只能延長癌癥患者幾個月的生命，價格卻很高?！叭绾螌⒂邢薜馁Y源用于有效的患者，是醫(yī)療機構(gòu)要做的事。但也需要患者的配合，因為基因檢測費用比較高。”樸浩哲說。
早在2001年，樸浩哲就膠質(zhì)瘤的個體化綜合治療在省內(nèi)率先提出MDT（多學(xué)科綜合診治工作團隊)的理念，聯(lián)合放療科、影像科、病理科、心理科等相關(guān)科室對膠質(zhì)瘤患者做出系統(tǒng)的診斷治療方案。省腫瘤醫(yī)院較早成立了專門的MDT病房，并于2014年3月正式推出MDT門診。MDT是腫瘤治療的理想模式，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源，改善治療效果，確保醫(yī)療安全。惡性腫瘤多學(xué)科綜合診治概念的提出已有半個多世紀的歷史。在英國，MDT已通過立法的方式被確立為惡性腫瘤診治必須遵循的模式，德國、美國等醫(yī)療中心集中的國家，MDT是醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分。
醫(yī)院同時還在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級診療和基層醫(yī)院適宜技術(shù)推廣方面做了多種開創(chuàng)性的工作。目前醫(yī)院聯(lián)盟成員單位共計95家，范圍涵蓋全省14個市縣。一方面是分級診療，更重要的是優(yōu)質(zhì)資源下沉的一種方式。許多政策的壁壘還有待解決。
作為醫(yī)院的管理者，無法避開的話題是醫(yī)患關(guān)系。在樸浩哲看來，醫(yī)患沖突是社會各種矛盾發(fā)酵出的問題，“有時候醫(yī)生對結(jié)果的預(yù)期特別樂觀，不客觀，這是溝通的問題?？浯蟑熜?，這是行業(yè)的問題。另一個是患者和家屬本身對醫(yī)療效果預(yù)期過高。在醫(yī)療當(dāng)中投入的精力、費用太大，傾其所有結(jié)果命沒保住。還有法律當(dāng)中的問題，對和錯以什么為準(zhǔn)則。最根本的是提高醫(yī)療水平質(zhì)量，給患者足夠的告知。”
根據(jù)統(tǒng)計，中國癌癥患者治療的費用遠遠超過其家庭年收入。腫瘤患者家庭可能存在很多因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象?？剖覜Q策病人的治療方案后主治醫(yī)生應(yīng)跟患者、家屬交代，講清楚利弊，讓他們考慮自己的經(jīng)濟能力來選擇。繼去年經(jīng)談判將36個藥品納入醫(yī)保目錄后，今年開啟了新一輪針對18種抗癌藥品的專項談判。在樸浩哲看來，腫瘤治療費用除了依靠社會保障體系外還需要調(diào)動商業(yè)保險，自身也要為疾病做準(zhǔn)備。醫(yī)院今年給員工上商業(yè)保險，還給員工選擇的一位家屬也上了商業(yè)保險。
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如何看待死亡
2018年1月，《柳葉刀》發(fā)表的全球癌癥生存趨勢監(jiān)測報告顯示，大多數(shù)國家的癌癥五年生存率穩(wěn)步上升，但國家之間仍存在很多差距，比如中國仍然較低。而中國的癌癥死亡率也高于全球平均水平17%。樸浩哲介紹，中國抗癌協(xié)會提供了部分數(shù)據(jù)。中國癌癥發(fā)病率在全世界是中等程度的，但是發(fā)病率在增加?！霸虮容^復(fù)雜，最重要的是通過早期篩查、預(yù)防可以減少發(fā)病率，早期的規(guī)范化診療能提升生存期。我們要做的是培訓(xùn)基層醫(yī)生，讓疑難患者來我們這兒定方案后可以回到當(dāng)?shù)刂委?。通過科普，讓民眾提升認識，危險人群主動篩查和體檢。這些都是需要解決的問題，任重而道遠?！睒愫普苷f。
8月份在沈陽召開的中國腫瘤學(xué)大會首次設(shè)置了科普專場，在遼寧省14個地市、23個分會場同時開展，六十多位專家學(xué)者共同參與，旨在提高公眾對癌癥的科學(xué)認知。樸浩哲在科普大會上介紹：遼寧除了高發(fā)的肺癌以外，消化道腫瘤的發(fā)病率略高于全國的平均水平。男性的癌癥譜排名和全國排名基本相同，第一位是肺癌，第二位是消化道腫瘤。女性第一位是肺癌，第二位是乳腺癌，第三位是宮頸癌。他提醒，女性“兩癌”應(yīng)受到高度關(guān)注。
大多數(shù)癌癥徹底治愈很難，現(xiàn)在臨床上講“帶瘤生存”的理念，把癌細胞看作患者身體的一部分，通過終生服用抗腫瘤藥讓患者與癌細胞和平相處下去。醫(yī)學(xué)界始終在為把癌癥變成慢性病而努力，在樸浩哲看來，除了腫瘤患者預(yù)期壽命延長之外，還存在心理暗示的問題?！罢劙┥兪呛芷毡榈默F(xiàn)象，當(dāng)把癌癥看作跟糖尿病、高血壓一樣的時候，大家對癌癥的恐懼心理是不是就減少了？對醫(yī)生而言，具體的挑戰(zhàn)是如何讓患者多活一天，多活一個月，或者五年成活率增加百分之多少。”
前端是預(yù)防，后端是臨終關(guān)懷。對于一些到了終末期的病人，可能任何的治療都只是增加痛苦。對于這樣的病人，作為醫(yī)生，如何抉擇？“什么時候宣布放棄治療，道義上應(yīng)該是患者自己決定，但是這個決定醫(yī)生肯定是參與其中的，怎么正確評估病期這是一個問題。第二個就是如何看待生命的問題。假如治療都無效，但是我還愿意為后續(xù)的相同的病人做點貢獻，那么就選擇臨床試驗新藥，也有可能在過程當(dāng)中獲益。我們醫(yī)院有一百多項這樣的研究在進行。這也是一種選擇，變成藥物臨床試驗受試者。再一個就是做最基本的生命支持。不能吃飯了，就通過別的渠道去加強營養(yǎng)，靜脈注射或者插胃管的形式，但不做腫瘤的針對性的治療。這個可能是目前來講最理智的一種選擇。國內(nèi)在提倡，省里也在做，針對惡性腫瘤終末期患者設(shè)立寧養(yǎng)病房，在病區(qū)做心理安慰，或者用讓人舒適的一些藥物等。但是很多減輕痛苦的藥會導(dǎo)致人的意識受到影響。痛覺是一種保護性的感覺，藥物得麻痹神經(jīng)，可能通過切斷末梢傳入的方式，多數(shù)還是影響中樞神經(jīng)的。那時候人的意識可能不清楚。所以這是需要努力考量的，也是要征得患者同意的。醫(yī)療干預(yù)的可能就這些，剩下就是宗教信仰和家人陪伴?！币椎囟帲瑯愫普苷f自己不會放棄任何治療機會，他希望有自己獲益或者對后人有所貢獻的可能。
腫瘤醫(yī)院是濃縮人生戲劇性的一個場所，做過接近5000例手術(shù)的樸浩哲，自身又如何看待死亡？尤其在許多科學(xué)介入的方式可能異化死亡的背景之下?！叭伺c植物和動物的最大區(qū)別是意識，一旦失去，就不是以一個人的形式存在?？赡芡ㄟ^機器維持心跳、呼吸很長時間，但作為人的生命結(jié)束了。我對死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)是這樣的。那時使用再大的努力都是浪費資源。假如還有親近的人想見的，可以幫助維持到那個時候。但最終選擇放棄的肯定是患者家屬。對死亡的看待，從無神論者的角度來講，就是一個有機物循環(huán)的過程。所以是無所謂的事情，也不是你能決定的事情?！?/p>
對現(xiàn)在的樸浩哲而言，手術(shù)是一種挑戰(zhàn)，能產(chǎn)生成就感的時候少了。告別最初學(xué)習(xí)時獨立操作手術(shù)的成就感時期，現(xiàn)在他常因未達到最理想的結(jié)果而遭受打擊。年輕時緩解手術(shù)壓力的方式是結(jié)束后帶著團隊運動、聚餐，前幾年是去健身房獨自跑步游泳，現(xiàn)在他只能在繁重工作中將注意力在醫(yī)院管理與臨床手術(shù)中轉(zhuǎn)換。雖然術(shù)前對自己常抱著高期望，但操作手術(shù)時他反而一下子放松了。
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（感謝實習(xí)記者杜莉華協(xié)助整理錄音，《適道仁心·大醫(yī)國手》由華潤三九聯(lián)合本刊共同策劃、出品）
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樸浩哲
現(xiàn)任遼寧省腫瘤醫(yī)院院長兼院黨委書記，神經(jīng)外科主任；遼寧省第十三屆人大代表；一直從事神經(jīng)外科臨床和科研工作，系日本腦神經(jīng)外科學(xué)會認定的日本神經(jīng)外科專門醫(yī)；曾獲“中國醫(yī)院協(xié)會2018年優(yōu)秀醫(yī)院院長”。
